Inspección técnica de edificaciones

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Dirección, barrio o sector * Municipio *

Localidad Barrio (catastral) Manzana Predio Construcción

Tipo de inspección *

Nombre de la edificación Uso predominante de la edificación * Uso predominante de la planta baja

Número de pisos

Niveles sobre el terreno Sótanos

Dimensiones aproximadas de la edificación

Frente (m) Fondo (m)

Sistema estructural * Tipo de entrepiso Período de construcción

Colapso * Desviación o inclinación de la edificación o de algún entrepiso * Falla o asentamiento de la cimentación * A. Clasificación de la habitabilidad por estado general de la edificación

Falla en talud o movimientos en masa que afecten la edificación Asentamiento, subsidencia o licuación que afecte la edificación Grietas en el terreno circundante B. Clasificación de la habitabilidad por problemas geotécnicos

C. Clasificación de la habitabilidad por daños en elementos no estructurales * ¿Existe una clasificación previa? ¿Cuál?

Por cada elemento, elige el nivel de severidad más representativo observado; el % es opcional y estima cuánto del elemento está en ese nivel más severo (en el formulario en papel es un desglose completo por nivel de daño).

Nivel de entrepiso con mayor daño D. Clasificación de la habitabilidad por daños en elementos estructurales *

Edificio o infraestructura vecina crítica que pueda caer y afectar la estabilidad Evento adverso inminente que pueda afectar la habitabilidad E. Clasificación de la habitabilidad por problemas del entorno

Indica la clasificación más crítica según la presente evaluación (la más crítica definida en A a E).

Notas: % del área afectada con relación al área total construida

Se necesita visita especializada por aspectos:

Se recomienda intervención de:

Medidas de seguridad:

Especifique lugares de la edificación que requieran la aplicación de las medidas de seguridad

¿Hubo muertos o heridos?

En el momento de realizar esta evaluación, ¿la edificación está habitada?

Fachada, daños principales, cimentación/terreno y cualquier condición relevante. Reemplaza el croquis a mano del formulario en papel.

Nombres y apellidos Teléfono Email

Amplía la evaluación con observaciones que ayuden a darle claridad al formulario.

Código del líder de la comisión Número de evaluadores Otro inspector ¿La visita fue en otro momento? Ajusta la fecha y hora

Nombre del líder de la comisión * Confirmo que la información consignada en este formulario es verídica